Desejo este pequeno formulário

Qual é minha questão:
Olá,

Gostava de saber se era possível me passarem este formulário:
http://publicando.maisforum.com/h2-

Endereço do meu fórum:
http://www.suportedesign.net

Versão do fórum:
PUNBB

Olá!

Lamento, não posso lhe fornecer o formulário.. Posso lhe fornecer somente o HTML e o CSS. Pois o FdF não da suporte á isto, lamento.

Cordialmente,
Crazy.

Olá,

Resolvido já arranjei!