Consegueria criar esse código pra mim por favor

Eu estou tentando criar e não consigo mesmo com o gerador de forumularios, gostaria de saber se podia me ajudar criando esse abaixo, o local eu sei onde colocar, só preciso do código

https://i.imgur.com/WvgNuMf.png

Olá @odelgado,

Leia este tutorial que ira lhe ajudar a completar o seu formulário: https://ajuda.forumeiros.com/t78600-tutorial-criar-formularios-de-postagem
Juntamente passo lhe também o gerador: https://ajuda.forumeiros.com/h15-

Se mesmo assim tiver dúvidas não hesite em perguntar

Até mais.